«Работа с родителями необходима»: главный детский гинеколог Москвы рассказала о проблемах юных пациенток

— Какие пациентки и откуда к вам поступают чаще всего?

— В нашем отделении оказывается плановая, а не экстренная помощь жительницам Москвы и всех других регионов. Больше всего в нашем отделении лежит девочек-подростков, но много и девочек раннего возраста (до 3 лет), и девочек-дошкольниц.

Что касается географии, то к нам поступают со всей страны, от Калининграда до Хабаровска. Орловскую и Ярославскую области хотелось бы отметить отдельно: местные врачи не запускают ситуацию, консультируются с нами, отправляют сложных детей. И постоянно приглашают нас читать лекции и обучать специалистов.

— А есть регионы, врачи в которых, напротив, запускают заболевания?

— К сожалению, и такое встречается. Девочка из Ставрополя поступила к нам в тяжёлом состоянии, потому что по месту жительства ей два месяца не могли подобрать терапию, но и к нам не отправляли. Такие примеры у нас почти каждый день.

Или вот, скажем, вопиющая история. 14-летняя девочка поступила из Подмосковья.

Опухоль у пациентки была такого размера, что её живот соответствовал животу беременной женщины при доношенной беременности двойней. Мама неоднократно обращалась к педиатру именно с жалобой на увеличение размеров живота, но педиатр назначал гипокалорийную диету и бег по утрам. И я бы не поверила, если бы мама не показала мне поликлиническую карту.

К моменту, когда девочка поступила к нам, она уже еле ходила. Слава богу, что эта опухоль не переродилась в злокачественную, но она была на грани. У пациентки были высокие онкомаркеры, то есть опухоль была пограничной.

Я считаю, что ситуацию, в которой возникают подобные случаи, надо менять централизованно и законодательно. Допустим, прописать, что с таким-то перечнем заболеваний врачи должны отправлять на лечение в специализированное федеральное учреждение. Пока этого нет, и родители не в курсе, что имеют право на бесплатную медицинскую помощь для дочерей в крупных центрах, многие врачи думают, что лучше оставлять пациенток лечиться по месту жительства. Да, деньги из фонда ОМС уйдут в ту клинику, которая ребёнка пролечила, но всё-таки в приоритете у нас должно быть здоровье ребёнка.

— Что необходимо сделать пациентке, чтобы к вам попасть?

— Ситуация с охватом детского населения неплохая, но только в крупных городах-миллионниках.

Я много езжу по стране и поняла, что существует некий информационный вакуум. Многие не знают, куда отправлять девочку с гинекологическими проблемами. Поэтому я и начала вести блог для мам в Instagram: треть пациенток отделения приходят через эту социальную сеть.

• © Фото из личного архива

В отделении детской гинекологии РДКБ мы принимаем детей от 0 до 18 лет из всех регионов России, и попасть к нам очень просто. Нужно только направление №057у от любого врача поликлиники, никаких обиваний порогов Минздрава.

Если педиатр начинает говорить, что не может выдать направление, так как пациенты якобы должны лечиться по месту жительства, то он нарушает федеральное законодательство. Согласно ФЗ №323 любой житель любого города страны имеет право лечиться в Москве.

Многие врачи всё равно отказывают в выдаче направления в столицу. Тогда нужно потребовать у главного врача поликлиники письменный отказ и с ним идти в Минздрав.

Когда я читаю лекции, то слышу вопрос о том, сколько стоит лечение в РДКБ. А я уже устала говорить, что бесплатно. Надо донести до людей эту информацию, ведь они разуверились в бесплатной медицине. А она существует, и на высоком уровне.

— С какими проблемами к вам обращаются чаще всего?

— Проблем очень много, и их распространённость зависит от возраста девочек. Исходя из практики нашего отделения, на первое место у подростков выходят нарушения менструального цикла, как по типу кровотечений, так и, наоборот, по типу отсутствия менструации, а также опухоли и опухолевидные образования (кисты) яичников.

Впрочем, опухоли и кисты встречаются и у малышек. У нас прошло несколько пациенток с внутриутробным перекрутом кист, то есть эти девочки были ещё плодами, а у них уже обнаружили ту или иную патологию. Киста — подобие опухоли, но всегда доброкачественная и зачастую даже может сама по себе пройти. Есть так называемые функциональные кисты яичников, которые вообще зачастую не требуется оперировать, а нужно просто наблюдать. Но наблюдать у специалиста — детского гинеколога.

Далее идут воспалительные заболевания, пороки развития, нарушения полового развития, заболевания молочных желёз и так далее.

— Какие заболевания могут быть в раннем возрасте?

— У совсем маленьких девочек очень часто встречаются патологии синехии — сращения малых половых губ. Далее воспалительные заболевания, те же кисты и опухоли.

Возраст от трёх до семи лет называется нейтральным периодом или периодом полового покоя, поэтому в этот период часто встречаются заболевания, связанные с физиологическим недостатком эстрогенов, например, атрофическое заболевание вульвы, которое часто путают с витилиго.

В этом возрасте на первое место выходят вульвовагиниты, то есть воспаления. Это связано с тем, что у девочки этого возраста не хватает женских половых гормонов и эпителий у неё легко повреждаемый и ранимый. Дети не всегда соблюдают правила гигиены, поэтому на половые органы быстро попадают микроорганизмы, внедряются в эпителий — и возникают заболевания.

— На какие симптомы у ребёнка должна обратить внимание мама?

— Это очень важный вопрос, и у меня даже есть памятка для родителей. Вообще девочку должен осматривать врач-гинеколог в возрасте трёх, шести, 14 лет и далее ежегодно даже при отсутствии жалоб от пациентки. Но если в любом возрасте проявляется что-то из перечисленного в памятке, то родители должны записать дочь к гинекологу или попросить педиатра о соответствующем направлении.

Когда родителям пора бить тревогу? Любой пункт из памятки, но особенно изменение размеров живота.

Часто приходит пациентка с запущенным образованием, и бывает, что оно злокачественное. Тогда предстоит тяжелейшее хирургическое лечение — удаление женских репродуктивных органов с последующей химиотерапией. Такие случаи достаточно редки: ежегодно у нас проходят несколько человек, притом что мы не являемся онкологическим учреждением.

Бывают обратные ситуации:у девочки было доброкачественное образование, но по месту жительства ей удалили яичники с двух сторон, опасаясь, что это рак. Хотя сейчас есть все возможности для проведения экстренной интраоперационной цитодиагностики (во время операции врачи берут клетки опухоли для исследования. — RT), которая позволяет точно установить характер опухоли. Понимаю, не во всех больницах страны это применяется, но тогда не надо стесняться отправлять сложную пациентку в специализированные учреждения, где этим занимаются — вы спасёте ребёнку здоровье и жизнь.

— Какие изменения в здоровье девочек в стране можно отметить за последние годы? Например, изменились ли темпы полового развития?

— Нет, средний возраст наступления первой менструации (менархе) в средней полосе России всё такой же, как и, к примеру, десять лет назад: 12,5 лет. Чуть-чуть раньше этот возраст наступает в южных регионах и чуть-чуть позже — в северных регионах, потому что созревание половой системы напрямую зависит от генетических, национальных факторов и количества солнечной энергии.

— Появляются ли какие-либо новые заболевания, вызванные, например, физиологическими изменениями или изменениями в экологической ситуации?

— По статистике, заболеваемость в детской гинекологии растёт, но это связано не столько с истинным ростом заболеваемости, сколько с улучшением диагностических возможностей. Сейчас мы начинаем обследовать ребёнка, когда он ещё находится в утробе матери. То есть плод стал для нас пациентом. И якобы «новые» заболевания существовали и 30 лет назад, просто их не выявляли.

Государством поставлена приоритетная задача — сохранение репродуктивного здоровья нации. Здоровая девочка — это здоровая будущая мама, а значит, репродуктивное здоровье нации в целом. Если мы не будем лечить девочку до 18 лет, то после совершеннолетия лечение будет затруднено. И мы получаем больную маму со множеством уже хронических заболеваний.

• © Фото из личного архива

Во многих регионах есть такой статистический парадокс: до 18 лет все девочки здоровы, а после 18 состояние здоровья резко ухудшается. И ведь не потому, что они заболели в 18 лет, а потому, что до этого ими серьёзно не занимались. Кроме того, нет и отдельно выделенной специальности «детский гинеколог».

— То есть гинекологи должны получить дополнительное образование?

— Да, детская гинекология — это субспециальность. Мы все являемся врачами акушерами-гинекологами, а дальше проходим курсы повышения квалификации и становимся детскими гинекологами. И существует активно продвигаемое мнение, что детская гинекология должна быть выделена в отдельную специальность.

Простой пример: у нас есть специальность «детская урология». Почему мальчиков обследуют так тщательно до 18 лет? Почему есть детская урология, но нет детской гинекологии? Скорее всего, потому что мальчики — призывной контингент, и к 18 годам они должны быть полностью обследованы и пролечены.

— В каком возрасте сейчас девочки начинают половую жизнь?

— Средний возраст по Москве — 16 лет и 1 месяц. В регионах примерно так же.

— В связи с этим как вы оцениваете ситуацию с просветительской деятельностью, половым воспитанием несовершеннолетних, информированием о необходимости контрацепции?

— Конечно, она необходима. Но у нас, насколько я знаю, в школах это запрещено. Здесь есть свои за и против. С одной стороны, если мы будем активно пропагандировать это в школах, то мы ещё снизим возраст начала половой жизни. С другой стороны, мы избежим нежелательных ранних беременностей. Надо взвесить, что лучше и что хуже.

Я вижу решение вопроса в повышении нравственно-культурного уровня каждой семьи.

Работа с родителями необходима, потому что сколько я за время своей практики видела ранних беременностей, всегда у девочки был нарушен контакт с мамой.

— Берут ли врачи на себя эту обязанность?

— Это не обязанность, но желательно, чтобы врач проводил просветительскую работу. На практике это очень сложно, потому что у нас время приёма в поликлинике — 12 минут. Пока девочка пришла, побеседовала, разделась, оделась, уже прошло 15 минут. Какая тут просветительская работа?

Возможно, нужны какие-то семинары, вебинары, работа с психологом, с родителями, с педагогами. Я вижу эту работу не в рамках школы с вырванным из семьи ребёнком, а через мероприятия, направленные на работу с семьёй.

Даже если мы девочку в школе научим предохраняться, мы не избежим каких-то серьёзных проблем с её репродуктивным здоровьем. Да, мы избежим ранних беременностей или сократим их число, но чем раньше начинается половая жизнь, тем больший ком проблем и заболеваний девушка приобретает к 18 годам.

— Возвращаясь к половому воспитанию, поступают ли к вам с венерическими заболеваниями? Возможно ли получить их не половым, а бытовым путём, например, в бассейне?

— Нет, сейчас все бассейны очень хорошо дезинфицируются, во всяком случае в Москве. Поэтому многие хотели бы списать инфекцию на бассейн. Но чаще это половой контакт или грубое нарушением правил гигиены.

— Как часто к вам поступают пациентки с ВИЧ, со СПИДом и гепатитом? Встречаются ли эти заболевания в раннем возрасте?

— У нас не так часто, к счастью. Мы редко выявляем ВИЧ-инфицированных и детей с гепатитом. Бывают, но дальше они, естественно, отправляются в специализированные учреждения. Согласно закону, мы обязаны оказывать им помощь, и у них нет никаких ограничений.

— Ещё одна обсуждаемая проблема — вирус папилломы человека (ВПЧ). Есть распространённое мнение о том, что сделать прививку можно только до 15 лет, в то время как на Западе вакцину делают до 40 лет.

— Это миф. Рекомендуется сделать прививку до 15 лет, до начала половой жизни, но вовсе не значит, что нельзя потом. У нас официально прописано до 25 лет включительно. За рубежом в большинстве стран — до 40 лет. Причём перед вакцинацией не нужно даже обследоваться на ВПЧ. Есть он, нет — неважно. Хуже не будет. Есть ярые антипрививочники, но наши пациенты прислушиваются к рекомендациям врачей.

— Ирина, что бы вы хотели сказать мамам?

— Не стесняться с любой проблемой обратиться к детскому гинекологу, мы вам всегда поможем, мы доступны, и к нам легко попасть.